Los niños con crecimiento intrauterino retardado son los que han tenido un crecimiento anormal dentro del útero materno que no les ha permitido desarrollar de manera normal. Se puede prevenir.
Qué es el crecimiento intrauterino retardado
El crecimiento uterino retardado (CIR) consiste en una disminución patológica del ritmo de crecimiento del feto mientras se desarrolla dentro del útero, que tiene como consecuencia que el bebé no consiga alcanzar el tamaño previsto y que, por lo tanto, tenga más riesgo de padecer complicaciones perinatales o, incluso, de morir.
Es frecuente que se utilicen expresiones como “recién nacido con bajo peso” o “pequeño para su edad gestacional”. Se considera que el peso del bebé es bajo cuando al nacer este es inferior a 2,5 kg sin tener en cuenta su edad gestacional (prematuro o no), y un bebé pequeño para su edad gestacional es aquél que está por debajo del percentil 10, pero sin que existan trastornos de desarrollo (simplemente es pequeño). Los niños que realmente presentan crecimiento intrauterino retardado son los que han tenido un crecimiento anormal dentro del útero materno que no les ha permitido desarrollar todo su potencial de crecimiento.
Tipos de crecimiento intrauterino retardado
- Clásicamente el crecimiento intrauterino retardado se ha dividido en dos grupos según el origen del fallo. Así podemos encontrar el crecimiento intrauterino retardado intrínseco(que depende de factores propios del feto como malformaciones) y el crecimiento intrauterino retardado extrínseco (que depende de factores independientes del feto, siendo éste normal pero pequeño).
- El grupo de CIR extrínseco se puede dividir a su vez en otros dos grupos: los fetos con CIR simétricoy los fetos con CIR asimétrico. En el primer caso la anomalía se produce cuando la causa inicial ha sido un déficit nutricional de la madre, lo que provoca una disminución del tamaño global del feto. El segundo caso es la consecuencia de un fallo en la placenta o de enfermedades maternas; aquí los fetos tienen una cabeza de tamaño normal pero el cuerpo es más pequeño porque su cerebro se desarrolla con normalidad a costa de que el resto de órganos sean más pequeños.
- Actualmente se suele utilizar otra clasificación de CIR según los controles ecográficos a los que se someten las embarazadas para evaluar el crecimiento fetal. Si durante toda la gestación el crecimiento es inferior a lo que debería ser, se considera que es un feto con CIR de perfil bajo(normalmente por anomalías o infecciones congénitas). Si el crecimiento es normal hasta que cerca del tercer trimestre se enlentece o separa, se considera que es un feto con CIR con aplanamiento tardío (debido a factores maternos o placentarios).
Causas del Crecimiento Intrauterino Retardado
Para que un feto alcance un peso adecuado es necesario que su potencial de crecimiento y el entorno donde se desarrolla sean óptimos. El potencial de crecimiento del futuro bebé está ligado a la herencia genética (padres grandes tendrán hijos grandes, y al contrario), por lo que varía según las razas y las familias. En cuanto al entorno, está influenciado por diversos factores: maternos, útero-placentarios y fetales.
Estas son las causas más comunes del crecimiento intrauterino retardado (CIR):
Causas del CIR relacionadas con la madre
Factores ambientales
- Vivir a gran altitud:se aprecian diferencias de crecimiento fetal entre las embarazadas que viven a nivel del mar y las que viven en la montaña. Esto sucede porque la cantidad de oxígeno que se respira disminuye según aumenta la altitud.
- Contaminación ambiental:aunque todavía no hay estudios concluyentes, se sospecha que las embarazadas que viven en ambientes contaminados (grandes ciudades) paren bebés con un crecimiento menor de lo que les correspondería.
Fármacos: ciertos fármacos (algunos antibióticos, algunos anticoagulantes, etcétera) tienen un efecto nocivo en el crecimiento fetal y provocan CIR. Tu médico sabe cuáles son los medicamentos que debes evitar y cuáles te puede recetar sin ningún riesgo para el bebé.
Hábitos nocivos
- Tabaquismo:los hijos de las madres fumadoras pesan entre 100 y 300 g menos que los de las madres que no consumen tabaco. Posiblemente lo más dañino sea la propia nicotina, que disminuye el diámetro de los vasos placentarios y así le llega menos sangre al feto. Además, en el organismo de la madre disminuyen los niveles de varias vitaminas y otras sustancias que son esenciales para el desarrollo fetal.
- Alcohol:es también causa de Crecimiento Intrauterino Retardado. De hecho, el alcohol provoca en el feto un síndrome concreto de malformaciones y alteraciones bien conocidas (entre ellas el CIR).
- Heroína y cocaína:son causa de CIR. Sin embargo, es difícil determinar si la aparición del CIR se debe a la droga en sí, o si se debe a la desnutrición y al bajo nivel higiénico y sanitario que padecen las embarazadas consumidoras de drogas.
Factores socioeconómicos
- Nutrición:es uno de los factores más importantes en el desarrollo de CIR. Durante los períodos de hambruna en la Segunda Guerra Mundial se pudo determinar que las embarazadas con una alimentación que aportaba menos de 1.500 calorías/día parían bebés con peso y talla inferiores a lo esperado. Lo normal es que la futura mamá aumente sus necesidades nutricionales y suba de peso a lo largo del embarazo; si el incremento de peso al final de la gestación es menor de 6 kg se triplica el riesgo de parir un bebé con Crecimiento Intrauterino Retardado.
- Trabajos fatigosos:las embarazadas que realizan trabajos que les suponen un gran esfuerzo físico (fábricas, construcción, deportistas de fondo…) tienen más riesgo de que sus fetos presenten CIR.
- Bajo nivel social:los condicionantes sociales tienen un gran peso en todos los ámbitos de la salud, que es todavía mayor en el buen desarrollo de un embarazo.
Enfermedades maternas:
- Cardiovasculares:las enfermedades del corazón o de los vasos sanguíneos (hipertensión arterial, por ejemplo), son causa de que llegue menos sangre y menos oxígeno de lo necesario a la placenta y, por tanto, el feto no pueda desarrollarse en condiciones apropiadas.
- Metabólicas:varias enfermedades metabólicas cursan con una disminución de las sustancias nutritivas y vitamínicas necesarias para que el feto crezca sin problemas.
Causas útero-placentarias del CIR
- La placenta es el órgano que conecta a la madre con el feto. Actúa por tanto como un transmisor de nutrientes, y también sirve de barrera frente a elementos nocivos que puedan provenir de la madre. En ocasiones la placenta funciona mal, por ejemplo si se produce un infarto placentario, si existe un mal desarrollo o un envejecimiento prematuro de la placenta, miomas o cicatrices uterinas…, y por ello no puede transferir adecuadamente los nutrientes al feto y éste sufre un crecimiento intrauterino retardado.
Causas del CIR relacionadas con el feto
- Anomalías cromosómicas:existen alteraciones genéticas que por sí mismas son causa de CIR fetal. Entre ellas está el síndrome de Down, el síndrome de Turner, el síndrome de Patau, el síndrome de Edwards y otras.
- Malformaciones congénitas:las malformaciones concretas de algunos órganos en el feto son causa de CIR, del mismo modo que una malformación congénita en la infancia es causa de retraso en el desarrollo del niño. Es el caso de las malformaciones cardíacas que no permiten una buena distribución de la sangre por todo el cuerpo del feto, o el caso de los acondroplásicos (llamados tradicionalmente enanos), que ya en el útero se puede ver cómo tienen un crecimiento intrauterino retardado.
- Infecciones intrauterinas:existen varios agentes infecciosos que pueden provocar enfermedades al feto y que son causa de crecimiento intrauterino retardado. Los más frecuentes son los que provocan la rubéola (enfermedad para la que existe una vacuna que debe administrarse antes de que la mujer quede embarazada), el toxoplasma y el citomegalovirus.
- Embarazo múltiple:cuando hay mas de un feto dentro del útero (embarazo gemelar, por ejemplo) no tienen el mismo espacio para desarrollarse que cuando se trata de un único feto, de forma que la falta de espacio provoca un CIR que también hay que vigilar y controlar médicamente para prevenir posibles complicaciones.
Diagnóstico del crecimiento intrauterino retardado
Para llegar a un diagnóstico de crecimiento intrauterino retardado (CIR) a lo largo del embarazo se emplean las siguientes opciones:
Clínica del crecimiento intrauterino retardado
Antiguamente los ginecólogos sólo podían controlar el crecimiento fetal estimando la fecha de comienzo del embarazo y midiendo la circunferencia de la cintura. Así el porcentaje de error es elevado porque, aunque al 90% de las embarazadas se les puede determinar una correcta edad gestacional basándose en la fecha de la última menstruación, el 10% tiene irregularidades menstruales que no lo permiten.
Más tarde se descubrió que era más exacto medir la longitud del útero (desde el pubis hasta el extremo superior) que la circunferencia del abdomen. A pesar de que era un método muy rudimentario gracias a él conseguían diagnosticar el 70% del crecimiento intrauterino retardado con facilidad.
- Análisis de sangre: Durante unos años se relacionó el ritmo de crecimiento intrauterino fetal con la concentración de hormonas como el estriol y el lactógeno placentario en sangre. Sin embargo, en la actualidad diversos estudios han tirado por tierra esta opción como válida y ya no se contempla.
- Ecografía: No cabe duda de que la ecografía es el método más eficaz para detectar que un feto no está siguiendo el ritmo adecuado de crecimiento. Con esta prueba se pueden estudiar distintos aspectos que indican dónde se localiza el fallo exactamente.
- Placenta:la placenta se modifica a lo largo de la gestación. Al principio es un órgano con muy buena vascularización sanguínea y con una alta capacidad de selección, pero con los meses comienza a ser menos efectiva, ya que envejece. En la ecografía podemos observar cuatro estadios de la placenta. El 1 y el 2 serían los más jóvenes, y el 3 y el 4 serían los más envejecidos. Si antes de la semana 34 de gestación encontramos estadios 3 y 4 en la ecografía, podemos sospechar que la causa del CIR reside en un fallo placentario.
- Volumen de líquido amniótico:es un método indirecto de detectar Crecimiento Intrauterino Retardado. El líquido amniótico es la sustancia en la que se encuentra sumergido el feto dentro del útero, y se forma por la orina que expulsa el feto (cuyos componentes no tienen nada que ver con la orina de un adulto). Cuando el feto no está en un ambiente adecuado para desarrollarse su organismo protege al cerebro favoreciendo el flujo sanguíneo hacia allí a costa de disminuirlo a otros órganos (CIR asimétrico). Cuando esto sucede, los riñones se encuentran entre los órganos que se ven perjudicados y disminuyen su función, con lo que la cantidad de líquido amniótico que expulsan es menor. La desventaja es que se trata de un dato indirecto de CIR, con un margen de error alto, y además sirve para detectar el trastorno en una etapa ya avanzada.
- Peso fetal:varios estudios han demostrado que existe una relación entre el peso del feto y algunas dimensiones de su anatomía (circunferencia abdominal, longitud del fémur, diámetro del cráneo…). Sin embargo, en la práctica, observando estos parámetros sólo se consiguen detectar el 70% de los CIR (el mismo porcentaje se conseguía sólo con la exploración clínica), por lo que sólo se utiliza para determinar la edad gestacional en caso de duda.
- Control del crecimiento fetal:Ninguno de los métodos explicados anteriormente consigue detectar un crecimiento intrauterino retardado de forma adecuada. Además, lo importante no es determinar cuándo comienza el CIR, sino poder observar la progresión del crecimiento fetal y comprobar si varía en algún momento. Para ello se controlan distintas medidas por ecografía que se toman sistemáticamente en cada visita al ginecólogo. Algunas de estas medidas son:
- Diámetro bipariental:distancia entre los dos parietales (huesos laterales de la cabeza). Si el CIR es asimétrico la cabeza tendrá un tamaño normal y esta medición no será útil.
- Medidas abdominales:se estudian diferentes diámetros, pero lo más efectivo ha resultado ser la circunferencia abdominal.
- Longitud del fémur:no es muy útil, se reserva para determinar la edad gestacional del feto en desarrollo.
- Relación entre medidas:se han estudiado cocientes entre medidas, siendo el más eficaz el cociente de la circunferencia cefálica entre la circunferencia abdominal.
Fluxometría Doppler
La fluxometría Doppler, o simplemente doppler, es un avance de la ecografía que consiste en la capacidad de medir los flujos de sangre en cantidad y dirección. Gracias a esta tecnología se puede medir la circulación sanguínea que hay en las arterias uterinas (que llevan la sangre a la placenta), en las arterias placentarias, y en las arterias del propio feto. Los flujos se relacionan indirectamente con el crecimiento intrauterino retardado, ya que se modifican para que al cerebro le llegue la cantidad de sangre adecuada pero, a pesar de ello, es una medida bastante eficaz porque las alteraciones suceden en una etapa muy precoz del CIR, cuando el feto sufre lo que se conoce como ‘pérdida del bienestar fetal’.
En primer lugar, cuando el feto se ve sometido a un déficit de oxígeno o a otro tipo de estrés (infecciones, enfermedades maternas…) se produce una disminución del flujo sanguíneo de forma global que se detecta fácilmente con el Doppler, con la excepción de la arteria cerebral media que, de hecho, aumenta el flujo. Cuanto mayor tiempo se mantenga el estrés sobre el feto más dilatada estará la arteria cerebral, hasta que llega un momento que no da más de sí para conducir sangre y el daño cerebral es inevitable.
Diagnóstico de anomalías congénitas
Las malformaciones congénitas y las anomalías cromosómicas son causa de crecimiento intrauterino retardado simétrico. La ecografía permite reconocerlas y tratarlas cuando es posible, o al menos descartar que el CIR se deba a otros motivos.